Dysplazja stawów biodrowych u psów - cz2 - Rozpoznawanie choroby

Rozpoznawanie choroby.

Przede wszystkim trzeba oddzielić rozpoznawanie choroby w celach hodowlanych od rozpoznawania choroby w celach medycznych, służącego zastosowania postępowania medycznego, niwelującego cierpienie psów.

A. Rozpoznawanie w celach hodowlanych.

Według ustaleń organizacji zajmujących się ograniczeniem występowania tej choroby u psów rasowych przyjęto za miarodajne badanie psów po zakończeniu procesu formowania się szkieletu. Dla różnych ras jest to inny wiek psów, co związane jest z czasem osiągania dojrzałości. Podstawowym i jedynym dotychczas uznawanym za miarodajny, jest wynik badania rentgenowskiego stawów biodrowych przeprowadzonego z wyłączeniem przez sedację lub znieczulenie ogólne odruchowego napięcia mięśni.

Ocenie podlegają wszystkie widoczne na zdjęciu rentgenowskim składniki stawów biodrowych (niekoniecznie w podanej kolejności):

• miednica i panewki miednicy pod względem kształtu i ich głębokości;

• głowy i szyjki kości udowych;

• szerokość przestrzeni między panewką a głową kości udowej;

• zagłębienie (pogrążenie) głowy kości udowej w panewce (w procentach);

• pomiar tak zwanego kąta Norberga (w stawach normalnych powinien być równy lub większy niż 105 stopni, wartość 90 stopni to już podwichnięcie);

• obecność hypoplazji (niedokształcenia) rąbka (krawędzi) panewki;

• obecność hypoplazji (niedokształcenia) lub zmian zwyrodnieniowych rąbka panewki w części przedniej, górnej i tylnej;

• kąt nachylenia głowy i szyjki kości udowej (kąt inklinacji);

• kąt nachylenia przedniego (brzydkie słowo – przodoskrętu) głowy i szyjki kości udowej (kąt antewersji);

• obecność zmian wytwórczych zniekształcających panewki i/lub głowy kości udowych (choroba zwyrodnieniowa stawu – ChZS);

• obecność nadmiernej ruchomości lub podwichnięcia głowy kości udowej.

Występowanie zmian w podanych wyżej składnikach anatomicznych stawów uwidocznionych na zdjęciu rentgenowskim klasyfikowane jest metodą ustalonej punktacji. Suma uzyskanych w wyniku oceny punktów daje podstawę do postawienia oceny co do występowania dysplazji oraz jej stopnia.

Jest kilka różniących się systemów punktacji i oceny stawów biodrowych. Poniżej, w tabeli, umieszczono obok siebie oceny rekomendowane przez amerykańską OFA ( Orthopedic Foundation for Animals), europejską FCI (Fédération Cynologique Internationale), brytyjską BVA (British Veterinary Association - Zjednoczone Królestwo i Australia) i niemieckie SV (Verein für Deutsche Schäferhunde).

Sąsiadujące na tych samych poziomach tabeli 1 różne oznaczenia literowe i słowne odpowiadają zbliżonym (lub takim samym) ocenom. Oznaczenia podane są w oryginalnej wersji symbolicznej i językowej.

TABELA 1

Prezentowana powyżej tabela uwzględnia klasyfikację tylko czterech organizacji i świadczy to o nieco odmiennym podejściu do klasyfikacji i formułowaniu oceny końcowej. Dla przybliżenia ilości ocenianych parametrów zdjęcia rentgenowskiego miednicy podlegających ocenie lekarza weterynarii pod kątem ewentualnej dysplazji stawów biodrowych oraz jej możliwemu zaawansowaniu, warto przyjrzeć się uważniej skali brytyjskiej. Najniższy możliwy wynik dla każdego stawu biodrowego to zero („0”) a najwyższy to pięćdziesiąt trzy punkty („53”). Zatem ogólna ocena może wahać się od 0 do 106 punktów. Liczba punktów, będąca wynikiem szczegółowej oceny stawów na zdjęciu rentgenowskim, czy też litera bądź słowo, które podsumowują końcową ocenę są punktem wyjścia. Teraz powinna pojawić się decyzja, jaki wynik oceny jest korzystny dla dalszych losów hodowlanych psa. Od decyzji organizacji hodowlanych zależy jaki wynik uznają za dobry a jaki za dyskwalifikujący. Poniżej dotycząca tego samego tematu inne zestawienie ( tabela 2) przedstawiająca te same oceny w jeszcze inny sposób.

TABELA 2

W Polsce obowiązuje nomenklatura przyjęta przez FCI. Wcześnie symbole literowe w naszym kraju były rozszerzone o dodatkową cyfrę: dzisiejsze A to dawniej A-1, B to A-2, C to C-1 i D to C-2. Jak widać z tego krótkiego porównania istnieje rozpiętość zarówno językowa, z używaniem przymiotników o różnym zabarwieniu, jak i literowa oraz numeryczna. Wszystko to nie ułatwia oceny i porównywania ocen pomiędzy organizacjami i hodowcami. Traktując chłodno i obiektywnie sprawę oceny rentgenogramów miednic i końcowego wyniku tej oceny w postaci ostatecznej konkluzji, należałoby zawęzić skalę ocen do dwóch możliwych wyników: 1 - wolny od dysplazji i 2 – podejrzany lub dysplastyczny. Informacja taka mogłaby być czytelną informacją dla hodowcy, czy pies (suka) mogą podlegać reprodukcji czy nie.

Według OFA warto stosować się w hodowli do kilku zasad by zminimalizować zagrożenie rozszerzania się dysplazji bioder. Oto one:

1. Kojarzyć normalne psy pochodzące od normalnych (pod względem dysplazji) i rodziców i dziadków;

2. Dobierając pary do rozrodu można wykorzystać horyzontalne dane rodowodowe, wiedząc, że po 50% cech genetycznych pochodzi od rodziców, po 25 % od każdego z dziadków i 12,5 % od każdego z pradziadków;

3. Kojarzyć psy, które mają ponad 75% normalnego rodzeństwa w miocie, z którego pochodzą. Należy więc wymagać tych danych od hodowców oferujących suki lub psy do sprzedaży w celach hodowlanych, nawet za cenę pokrycia kosztów badań rentgenowskich i oceny tych spośród sióstr czy braci, które nie były badanie i zostały wykastrowane, jako nie przeznaczone do hodowli;.

4. Wybierać psy, po których było nie mniej niż 90% normalnego potomstwa;

5. Wybierać do hodowli tylko psy przewyższające swymi wynikami przeciętną dla populacji psów czy suk danej rasy.

Aktualnie dysplazja stawów biodrowych jest akceptowana jako choroba dziedziczna powodowana przez interakcje wielu genów (poligenowa). U zwierząt obciążonych genetycznie, nieznana kompleksowa interakcja genów z czynnikami środowiskowymi powoduje różnego stopnia ekspresję fenotypową w każdym indywidualnym organizmie (lekką, umiarkowaną lub ciężką dysplazję). Obecnie jedynie hodowla psów o normalnych stawach biodrowych jest środkiem do ograniczenia częstotliwości występowania genotypów dysplazji. Rentgenodiagnostyka jest obecnie akceptowanym środkiem oceny stanu stawów biodrowych i jest dobrze udokumentowane, że częstotliwość dysplazji może być znacząco obniżona przy użyciu badania w standardowej pozycji z wyprostowanymi kończynami miednicznymi”.

B. Rozpoznawanie w celach medycznych.
Diagnostyka dysplazji stawów biodrowych u szczeniąt i młodych psów zagrożonych tą chorobą przebiega inaczej i zależy od wybrania drogi diagnostycznej.

Wybór pierwszej lub drugiej możliwości zależy od właściciela szczeniaka i jego wiedzy na temat przyczyn choroby, jej rozwoju i możliwości ograniczenia rozmiarów zaburzeń rozwojowych szkieletu przez właściwe sterowanie rozwojem szczenięcia.

Bardzo wiele elementów postępowania diagnostycznego jest wspólne i rozpoczyna sie od zebrania danych na temat sposobu poruszania się psa (ociężałe wstawanie, kołyszący chód, wąska lub szeroka postawa kończyn miednicznych, skaczący ruch kończyn miednicznych podczas biegania, siadanie na udzie lub siadanie na podwiniętym ogonie w pozycji”zgarbionej”, częste odpoczywanie, niechęć do ruchu i zabaw, nagłe objawy bólowe podczas biegania lub zabawy).

Wymienione objawy uruchamiają postępowanie diagnostyczne po zreferowaniu ich lekarzowi weterynarii przez hodowce, opiekuna lub właściciela psa. W wypadku szczeniąt 8-10. tygodniowych obiektywną (wyrażoną liczbowo) i niezależną od oceniającego zdjęcie rentgenowskie metodą, jest pomiar lokalizacji panewek miednicy (zasada „złotego podziału”).

Powyżej na dwóch zdjęciach rentgenowskich utrwalony został obraz zmian typowych dla dysplazji stawów biodrowych u szczeniąt 10. tygodniowych. Ilustratywne jest porównanie typowych różnic, zależnie od położenia panewek miednicy w stosunku do miejsca optymalnego. Różnica w położeniu panewek jest wyraźnie widoczna i nie wymaga wiedzy medycznej. Zdjęcie lewe – panewki położone nadmiernie ku tyłowi a na zdjęciu prawym – nadmiernie ku przodowi. Ten sposób oceny zdjęcia rentgenowskiego pozwala bardzo precyzyjnie ustalić, czy u badanego szczenięcia występuje zjawisko przesunięcia panewek ku przodowi lub tyłowi, stanowiące o genetycznym obciążeniu psa dysplazją stawów biodrowych. Skala oddalenia panewek od miejsca optymalnego wskazuje na możliwe późniejsze deformacje. Umożliwia także uprzedzenie właściciela, czy wyjściowy ( z dnia badania) stan stawów będzie przyczyną mniejszych czy większych deformacji a więc także objawów.

Kliniczną (polegającą na badaniu ) ocenę stawów biodrowych można także rozpocząć od fizykalnej oceny dopasowania głów kości biodrowych do panewek przeprowadzając testy Bardensa, Barlowa i Ortolaniego w sedacji (czyli w uspokojeniu środkami farmakologicznymi powodującymi także rozluźnienie mięśni i brak obronnych, odruchowych napięć mięśni podczas badania) lub znieczuleniu ogólnym. W większości przypadków wystarcza sedacja.

W tym miejscu trzeba powiedzieć, że dodatnie wyniki testów (prób) według Barlowa i Ortolaniego świadczą o masywnych zmianach i istnieniu podwichnięcia głowy lub obydwu głów kości udowych. Wynikiem badania może być stwierdzenie ścisłego dopasowania stawów biodrowych (brak rozluźnienia stawów lub podwichnięcia) i wtedy uwaga lekarza weterynarii zostanie skierowana na inne możliwe przyczyny nienormalnego sposobu poruszania się szczeniaka. Może zostać stwierdzone różnego stopnia rozluźnienie stawów biodrowych aż do stanu chwilowego (tylko w pewnych ustawieniach kości udowej) lub trwałego podwichnięcia głowy kości udowej. Jeśli w historii dotychczasowego życia szczenięcia nie ma danych o urazie, należy podejrzewać wczesne objawy dysplazji stawów biodrowych. Pozytywny wynik tych prób może być uwiarygodniony badaniem rentgenowskim z zarejestrowaniem na kliszy odstępstw od stanu normalnego dotyczących miednicy i stawów biodrowych, z możliwością oceny obciążenia genetycznego badanej miednicy szczeniaka dysplazją stawów biodrowych (według zasady „złotego podziału”). Lekarska informacja o wystąpieniu zagrożenia szczenięcia dysplazja stawów biodrowych powinna być połączona z poinformowaniem o szczególnym znaczeniu prawidłowego, zdrowego i umiarkowanego żywienia i zagrożeniach płynących z nieusprawiedliwionego względami zdrowotnymi wzbogacania diety szczeniaka odżywkami i preparatami mineralnym i witaminowymi w sytuacji, kiedy nie stwierdza się objawów niedoborów.

Z pewnością pojawią się ostrzeżenia lekarza dotyczące nadmiernie szybkiego wzrostu i nadwagi, w stosunku do wieku kalendarzowego i biologicznego psa. Należy spodziewać się od lekarza informacji o unikaniu przeciążeń ruchem, szczególnie ruchem wymuszonym (na przykład bieg obok właściciela jadącego na rowerze lub wielogodzinna wycieczka na grzyby), nie wymagania od szczeniąt korzystania ze schodów, rezygnacji z uczenia szczeniaka aportowania czy nakłaniania go do skakania do wysoko uniesionego w ręce kija. Także wielokilometrowe „spacery” z kilkumiesięcznym szczenięciem dużej lub olbrzymiej rasy a także bieganie z nim po głębokim piasku na plaży lub głębokim śniegu nie służą prawidłowemu rozwojowi młodocianych stawów.

U starszych, 3-4 miesięcznych szczeniąt szczegóły niewłaściwej budowy stawów biodrowych ze szczególnym uwzględnieniem ich dopasowania mogą zostać ustalone w wyniku badania rentgenowskiego miednicy psa ułożonego na grzbiecie z kończynami wyprostowanymi w stawach biodrowych.

Do technik tych zalicza się:

• badanie rentgenowskie miednicy i ocenę zdjęcia z zastosowaniem prawa (zasady) „złotego podziału”;

• ustalenie tak zwanego kąta Norberga, którym jest kąt zmierzony pomiędzy linią łączącą środki głów kości udowych a linią wychodząca z środka głowy kości udowej i styczną do przedniego rąbka panewki miednicy (powinien mieć on wartość równą lub większą niż 105 stopni);

• ustalenie procentu pokrycia cienia głowy kości udowej przez cień panewki; procent (odsetek) powierzchni cienia głowy kości udowej przysłonięty cieniem panewki miednicy nie powinien być mniejszy niż 50;

• ustalenie indeksu odciągania w badaniu rentgenowskim według metodyki PennHIP (distraction index – DI); który wyrażony liczbowo w wartościach od 0,0 do 1,0 uważany jest jak dotąd za najbardziej obiektywny, ponieważ wynik liczbowy pomiaru jest niezależny od badającego; polega na porównaniu i zmierzeniu położenia głowy kości udowej w panewce w swej naturalnej pozycji oraz po zastosowaniu siły rozpychającej kości udowej o odciągającej głowy kości udowych od panewek (jednak niski DI nie zapewnia o nie pojawieniu się ChZS w późniejszym wieku, z kolei wysoki DI tylko u niewielkiego odsetka przewiduje rzeczywiste pojawienie się objawów ChZS);

• stwierdzenie koślawości lub szpotawości stawu (zwiększony lub zmniejszony kąt inklinacji);

• ujawnienie przodo- lub tyłoskrętu kości udowej (zwiększony lub zmniejszony kąt antewersji);

• ujawnienie podwichnięcia.

Trzeba z naciskiem w tym miejscu stwierdzić, że jak dotąd, żadna ze stosowanych metod diagnostycznych pozwalających stwierdzić istniejącą dysplazję stawów biodrowych nie pozwala ocenić, w którym przypadku, w późniejszym wieku psa, rozwinie się choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) wymagająca leczenia, w tym czasem chirurgicznego.

Inne będące w użyciu techniki diagnostyczne ( podane przez Belkoffa (1989). Fluckigera (1999), Slocum (1990) i Forese (1998), pomimo silnej promocji, nie stwarzają jak dotąd nadziei na ich kliniczne zastosowanie. Ich pojawienie się jest konsekwencją błędnie uznawanego za aksjomat pierwotnego objawu rozluźnienia stawu biodrowego na późniejszy rozwój choroby zwyrodnieniowej (ChZS) w przebiegu dysplazji bioder. Jak wiadomo, nie istnieją wyniki żadnych badań, które potwierdzałyby, że którakolwiek z wyliczonych metod diagnostycznych w pełni jest w stanie określić, czy u danego młodego psa z określoną „luźnością” stawu biodrowego z całą pewnością w późniejszym wieku rozwinie się ChZS. Czy wobec tego każdy taki młodociany pies powinien być poddany operacji profilaktycznej? Sprawa ma bardzo istotny aspekt etyczny.

Gail K. Smith, w pracy przedstawionej w 2004 roku na 12 kongresie ESVOT w Monachium podkreśla wagę dokładnego rozpoznania dysplazji stawów biodrowych w korelacji do wydłużającej się listy sposobów inwazyjnego leczenia następstw tej choroby. Poddaje w wątpliwość zasadność wyprzedzających rozwój ChZS ( profilaktycznych) zabiegów operacyjnych u młodych psów na podstawie DI (distraction index). Na przykład u psów labrador retriever, u których DI wynosi dla rasy 0,5 (a więc wysokie) a prawdopodobieństwo rozwinięcia się choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych wynosi tylko 6%. Logika nie może więc podyktować poddania operacjom uznawanym za zapobiegające rozwinięciu się ChZS wszystkich szczeniąt z wynikiem DI równym 0,5 po to, by jedynie 6 z nich (u takiej właśnie liczby ze 100 może rozwinąć się ChZS) uniknęło ewentualnie tego schorzenia w wieku 39 miesięcy.

Do takich „operacji zapobiegawczych” można zaliczyć: JPS (symphysiodesis – symfyzjodezis-trwałe uszkodzenie chrząstki wzrostowej spojenia miednicy hamujące częściowo wzrost kości łonowych i kulszowych przez wywołanie pourazowego, wcześniejszego zrostu spojenia) i TPO ( potrójną osteotomię miednicy - odcięcie fragmentu miednicy zawierającego panewkę miednicy i umocowanie go w zmienionym położeniu). Ograniczenia wskazań do tych operacji obejmują: brak poważniejszych deformacji panewek, podwichnięć oraz zmian wtórnych (początek ChZS ), co stawia pytanie, czy te wskazania u tak młodych szczeniąt w rzeczywistości istnieją? . W wypadku JPS zaleca się wykonanie tej operacji między 16. a 20. tygodniem życia, w wypadku TPO między 4. a 8. miesiącem życia. Nieznany większości lekarzy kierunek przyszłych zmian dotyczących stawów biodrowych u kilku czy kilkunastotygodniowego szczenięcia powinien powstrzymać tak wczesne podejmowanie „operacji zapobiegawczych”, ponieważ u przeważającej większości poddawanych tym operacjom nie rozwiną się w przyszłości poważne zmiany wtórne o charakterze choroby zwyrodnieniowej.

Leczenie
Pomoc medyczna , której nieodzowność pojawia się wraz z ujawnieniem się zaburzeń w ruchu, kulawizn i bolesności powinna być dostosowana do wieku biologicznego pacjenta (nie nazbyt agresywna) i z powodów etycznych, o których była wcześniej mowa, nie powinna obejmować inwazyjnych (chirurgicznych) sposobów postępowania dla uprzedzenia ewentualnych późniejszych problemów. Nie ma bowiem dotychczas żadnych dowodów na prosty związek nieznacznych odstępstw w budowie stawów biodrowych (tak zwanej lekkiej dysplazji) z możliwym rozwojem choroby w kierunku choroby zwyrodnieniowej stawów.
Istnieje bardzo wiele przykładów dotyczących szczeniąt a także psów już dorosłych, u których pomimo bardzo poważnych nawet zniekształceń stawów widocznych na zdjęciu rentgenowskim nie zanotowano żadnych utrudnień w ruchu i jakichkolwiek objawów bolesności.

Jest także wiele przykładów przeciwnych, kiedy intensywne objawy zaburzeń ruchu oraz cierpienia nie znajdowały odzwierciedlenia w nieznacznych zaledwie odstępstwach od stanu normalnego widocznych na rentgenogramach. U psów bez poważnych deformacji, podwichnięć i objawów ChZS, stopniowanie postępowania leczniczego powinno obejmować w logicznej kolejności stosowanie:

• modyfikacji żywienia i ruchu psa;

• właściwej diety redukującej częstą nadwagę;

• ćwiczeń korygujących postawę kończyn miednicznych;

• modyfikacji metabolizmu tkanki łącznej preparatami pochodzenia naturalnego;

• fizykoterapii i ćwiczeń;

• akupunktury lub stymulacji elektrycznej odpowiednich punktów akupunkturowych;

• prekursorów chrząstki i mazi stawowej (kwas hyaluronowy, siarczan chondroityny, glikozaminoglikany);

• niesterydowych i (rzadko) sterydowych leków przeciwzapalnych;

• dopiero przy niewystarczających rezultatach działań nieinwazyjnych - postępowanie chirurgiczne.

Postępowanie chirurgiczne, jako nie dające możliwości przywrócenia stanu sprzed operacji w razie niedostatecznych rezultatów, powinno być podejmowane jedynie w przypadkach pewnych. Takimi przypadkami nie są szczenięta, u których proces rozwoju szkieletu nie przebiega w sposób linearny, prowadząc jedynie do stałego pogarszania czynności stawów i ruchu zwierzęcia. Możliwe jest zatrzymanie procesu na etapie uważanym (w czasie badania szczenięcia) za etap wstępny zmian patologicznych i brak powiększania się deformacji, na co mogą mieć decydujący wpływ warunki rozwoju zapewnione przez właściciela
Zupełnie odmienny kierunek zmian zniekształcających stawy biodrowe następuje u szczeniąt, u których panewki zlokalizowane są nazbyt ku przodowi w porównaniu ze szczeniętami, u których panewki położone są nazbyt ku tyłowi. Wiedza o tym nie jest jednak jeszcze znana ogółowi lekarzy.

Prawem naczelnym, którym powinien kierować się człowiek biorący odpowiedzialność za zdrowie zależnego od niego psa powinno być przede wszystkim likwidowanie cierpienia i unikanie traktowanie zwierzęcia przedmiotowo. W wypadku lekarzy nadal obowiązuje zasada; primum non nocere (przede wszystkim nie szkodzić).

Adam Michał Janicki
http://www.wawervet.com.pl/